一 | 问题一：“十五五”规划的主要考虑是什么？ 回答：“十四五”时期，我国医保事业取得重大成就，有力推动了医保事业高质量发展。
二 | 花费一百多元，在家上传几张日常自拍，便能生成多种风格的婚纱照。如今，这种用AI生成婚纱照的服务正受到越来越多备婚青年的关注，也逐渐从小众尝鲜走入大众视野。与注重真实互动和仪式体验的线下实拍相比，AI婚纱照价格相对较低、场景选择丰富，足不出户即可出片。有人看重它的省时省事，但也有人更珍视线下拍摄体验。两种方式各有特点，年轻人拍婚纱照有了更多选择。发现准新娘尝试“轻量化影像服务”备婚时，小桃在刷手机时被一条推文吸引——只需上传几张日常自拍，足不出户就能拿到几套AI婚纱成片，“一客一建模”，中式汉服、欧式古堡、海边旅拍、复古胶片，风格随选。她盯着屏幕看了一会儿，觉得这种方式比较符合自己希望简化拍摄流程、尝试多种风格的需求。决定结婚后，小桃也曾通过点评软件了解多家线下婚纱摄影机构。综合比较价格、服务内容、拍摄时间和成片风格后，她认为，线下实拍能够提供较为完整的拍摄体验，但自己现阶段更看重流程简便和风格多样，因此决定先尝试AI婚纱照。所谓AI婚纱照，是以生成式AI绘图技术为核心的轻量化影像服务。用户只需上传几张清晰的正面人像，输入妆造、场景、光影等关键词，算法便可自动生成婚纱主题人像，并支持切换中式、古堡、海边、复古胶片等多种风格和虚拟场景。
三 | 与线下实拍相比，AI婚纱照主要通过线上完成，不涉及现场化妆、摄影和实景拍摄等环节，所需时间相对较短。不过，两种方式提供的服务内容和体验并不相同。
四 | 参保率稳定在95%，医保药品目录达到3253种，支付方式改革、集采全面推开，药品耗材集中带量采购改革实现制度化、常态化，跨省异地就医直接结算率达到90%，基金监管形成高压态势，基金运行安全稳健。展望“十五五”时期，人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，对多层次医疗保障制度体系功能发挥、三医协同发展和治理提出新的更高要求。
五 | “对比下来，AI婚纱照性价比真的很高。”小桃说。
六 | 为深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，特别是紧扣中央“十五五”规划《建议》和规划《纲要》，科学谋划未来五年医疗保障领域发展思路，我们在广泛听取医疗机构、医药企业、专家学者、医保经办人员、参保群众代表等各方意见基础上，起草了《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。
七 | 抱着试一试的心态，她花了100多元，在家上传了几张日常自拍，几天后便收到了一组风格各异的成片。“商家前前后后大概生成了七八十张，最终我们挑出了十几张能直接用。 《规划》分为三大板块，共八章26节。有几张复古胶片风的效果特别好看，色调浓郁，氛围松弛，带着一点颗粒感，总体来说完全超出我的预想。第一章为第一板块，明确“十五五”时期推动医保改革发展的总体要求，包括指导思想和发展目标，其中发展目标中设8个主要指标，明确了“十五五”目标值，与“十四五”时期相比，指标聚焦“十五五”时期我国经济社会发展形势、人口发展趋势和医保改革发展方向，针对性新增了长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。第二至七章为第二板块，分领域部署“十五五”时期的重点任务和重要举措，明确健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系、夯实发展基础等领域的重点任务，其中包含5项民生实事和3项重大工程。”小桃说：“尤其是发社交软件、做请柬，完全够用，看着好看，有氛围感。
八 | 第八章为第三板块，明确了推进规划实施的具体要求。”市场主打低价高效 AI婚纱照带火新消费2025年末至今，在多个社交及网购平台上，AI婚纱照相关店铺如雨后春笋般冒了出来，价格梯队也迅速成型：50元的单张体验款打头阵，89元到199元的全套多图套餐占据主流，千元级的高端定制服务则瞄准了对画质和风格有更高要求的客群。交付速度是部分AI婚纱照服务吸引消费者的特点之一。
九 | “十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，我们立足当前医保发展现状、民生就医保障需求以及中长期改革任务，统筹接续“十四五”时期各项改革安排，对标新阶段新形势，整体工作思路概括为四个“更加注重”。
十 | 北京青年报记者调查发现，不同商家的交付时间有所差异，但大部分AI服务能够较快生成初步效果图；线下婚纱摄影通常还包括选片、精修和排版等环节，整体交付周期相对较长。一是更加注重强体系、补短板。在AI开始挤压市场的同时，不少传统婚纱影楼也开始主动接入AI技术。
十一 | 一些影楼将AI用于前期场景预览、批量基础修图和风格参考，推出了“AI效果图预生成加线下实景复刻拍摄”的组合套餐。持续织密筑牢全民医保制度框架，提升生育医疗费用保障水平，全面建立长期护理保险制度，优化多层次医疗保障体系，缩小区域、群体之间保障差距。二是更加注重推改革、促协同。纵深推进支付方式改革、医药价格治理、医保目录动态调整等重点改革，赋能医药机构发展，支持医药创新。
十二 | 推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同。而一些有传统婚纱摄影从业经历的人也开始尝试AI婚纱影像业务。
十三 | 推动商业医疗保险发展，支持职工医疗互助等医疗保障协同有序发展。
十四 | 三是更加注重精管理、优服务。落实精细化管理导向，加强基金全流程管理，强化收支监测预警。刘成（化名）就是其中之一。
十五 | 常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。他从事婚纱摄影行业已有十年。深化医保领域“高效办成一件事”，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，持续优化参保群众办事体验。近两年，他注意到门店客流和消费者需求发生变化。四是更加注重夯基础、强支撑。2026年初，他开始尝试AI婚纱影像业务，创办了“入画AI婚纱影像”。刘成介绍，AI婚纱照的入门门槛并没有想象中那么高。强化法治建设、标准化建设等基础工作，完善医保信息系统，延伸医保公共服务触角，夯实医保事业长远发展的硬件底座和能力支撑。 问题二：“十五五”时期，医疗保障发展目标设置的总体考虑是什么？现有主要指标有什么新特点？ 回答：《规划》发展目标在“十四五”期间公平、安全、法治、智慧、协同医保基础上，将“智慧医保”修改为“数智医保”，以更好体现人工智能大数据发展的时代要求，新增“科学医保”，体现精细化管理的新要求，公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个医保相互支撑，共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。 在具体指标方面，“十五五”时期，是推进医保事业高质量发展的关键五年，我们锚定全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系总体要求，立足当前医保改革发展现状，紧扣安全可持续发展，聚焦精细化管理，科学谋划发展指标。新手通常用一到两周，就能基本掌握绘图工具、人像修复和关键词搭配。一是既与“十四五”规划指标相衔接又体现“十五五”时期新的特点。但入门并不等于能够做出有辨识度的产品，想要形成差异化，还需要进一步研究光影调色、人体结构修正和原创场景模板制作。将基本医疗保险参保率、基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构通过省级平台采购药品和高值医用耗材金额占比继续纳入“十五五”时期发展目标，确保规划实施的连续性。
十六 | 在他看来，AI婚纱照与线下婚纱摄影的成本结构有所不同。AI婚纱照主要通过线上提供服务，成本主要集中在人工操作、软件工具和素材制作等方面；线下婚纱摄影则还涉及门店、服装、摄影、化妆团队和实景拍摄等投入。
十七 | 由于两者提供的服务内容不同，其定价方式和成本结构也存在较大差异。刘成介绍，其AI婚纱照业务单套服务的人力与素材综合成本不足30元。刘成向北青报记者介绍，他的门店设置了三档AI婚纱照套餐：520元轻享套餐包含12张精修图、2套拍摄风格，附赠迎宾海报与电子请柬；899元经典套餐升级至18张精修图、3套风格，配套实体相册与摆台；1399元满配套餐提供24张精修图、4套全风格素材，打包全套婚礼实体挂画、放大相框与定制请柬。对于年轻新人们的需求，刘成最直观的感受来自咨询量的变化，“前几年，来咨询AI婚纱照的客人大多只是好奇、观望，如今咨询量却翻了近十倍，大部分人简单问几句就下单。同时，结合“十五五”时期改革发展任务和基金可持续发展要求，将长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数纳入“十五五”时期发展指标。”行业数据同样印证了这种热度。二是指标选取更加聚焦精细管理、便民惠民。据行业调研数据，截至2026年6月，小红书、抖音等平台入驻AI婚纱照服务的商家突破百家，头部线上店铺累计成交订单超3000单，部分优质商家月均稳定出货数百单。将即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率纳入“十五五”时期发展指标，推动扩大医保基金即时结算覆盖范围，提升医保基金拨付效率，持续减轻医药机构资金周转压力。将生育津贴直发个人纳入“十五五”时期发展指标，压缩生育津贴申领、发放周期，减轻生育家庭经济压力，提高医保精细化管理和便民服务水平。而据《2026年婚纱摄影行业技术创新报告》测算，全年国内婚纱摄影整体市场规模约2800亿元，AI婚纱照细分板块当前市场占比为5%，机构预测2030年份额将攀升至15%。刘成认为，AI婚纱照服务受到关注，一方面与生成式AI技术发展有关，另一方面也反映出消费者需求和行业经营环境的变化。三是具体目标设定坚持尽力而为、量力而行。比如，基金结余可支付月数的设定充分考虑职工、居民现有的实际差异，分别设定目标，职工医保提出保持在安全线以上，反映出医保部门不追求过高结余的导向，坚守基金平衡的决心。对居民医保提出总体保持在安全水平，给社会足够的信心，确保基金运行总体安全。
十八 | “我们门店前几年日均三十多单，现在淡季每月订单不足百单。
十九 | ”刘成说。 “十五五”时期，我们将聚焦目标指标和重点任务，细化任务分解，建立健全分工协作推进机制，明确责任单位、时间节点和实施路径，推进规划实施。
| “大概三成客户原本预订过线下影楼的拍摄服务，后来转而选择了AI婚纱照。”刘成解释，这些客户转单的原因较为集中：有的预算有限，有的工作日抽不出一整天拍摄，还有的人不习惯面对镜头，在陌生摄影师面前容易紧张。对于预算有限、时间紧张或不习惯现场拍摄的消费者而言，AI婚纱照提供了另一种选择。
| 声音有人看重便捷出片 有人仍偏好实拍体验与此同时，社交平台上关于AI婚纱照的讨论声量同步攀升，相关话题阅读量在短视频和图文平台上也在迅速增长，“AI婚纱照”全平台话题累计阅读量破亿。 问题三：“十五五”时期，如何更好健全多层次医疗保障体系，发挥制度综合保障效能，着力减轻群众看病就医费用负担？ 回答：“十五五”时期，面对人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放、医药新技术快速发展等新形势新情况，国家医保局将持续健全多层次医疗保障体系，构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补、共同发展的综合保障格局，更好发挥制度综合保障功能，着力减轻群众看病就医费用负担，持续提升群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。 一是坚持基本医保三重保障制度在多层次医疗保障体系中的主体地位。完善基本医疗保险制度。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，探索多种资金筹集渠道，推进各省规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。坚持基本医保“保基本”，落实医疗保障待遇清单制度，推动基本医保制度规范统一。
| 巩固职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜。评论区里挤满了跃跃欲试的备婚新人。“用的什么软件？求推荐”“这个质感也太真实了，可以分享生成口令吗”……类似的留言几乎出现在每一条高热度AI婚纱照分享帖下面。有人感慨省时省钱，完美适配社恐体质和有限预算；有人沉醉于中式嫁衣的华美、古堡星空的梦幻，直言只要上传几张日常照片，就能轻松实现“婚纱照自由”。但也有人对AI婚纱照持不同意见。提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。
| 一位网友追问：婚纱照这东西，如果连拍都不用拍了，那记录的意义还在哪？“很多人享受的其实是拍照的过程，照片打印出来放个几年‘吃灰’也无所谓。更好发挥大病保险等补充保险保障作用。”部分年轻人对AI婚纱照并不买单，在他们看来，婚纱照的核心不只是画面好看，更重要的是真实参与、情绪互动和仪式体验，这些无法被AI替代。规范城乡居民大病保险、职工大病保险和大额医疗费用补助制度，逐步规范企业补充医疗保险，规范支付范围、筹资缴费、起付标准、报销比例和最高支付限额等政策规定，对高额医疗费用患者进一步梯次减负。夯实医疗救助托底保障功能。新人阿雯便代表了这一消费态度。完善医疗救助制度，做好救助对象信息共享，坚持分层分类救助，落实分类资助参保。完善常态化医保帮扶措施，做好高额医疗费用负担患者监测预警，加强困难群众就医服务管理，切实减轻困难群众医疗费用负担。她正在备婚，也关注过不少AI婚纱照的分享。综合考虑成片用途和自己对拍摄体验的期待后，她最终选择了线下实拍。“我一直觉得婚纱照一辈子就正经拍一次，不只是要几张好看的图片，更想要完整的仪式感体验。 二是大力推动商业医疗保险发展。”阿雯说。阿雯选择的是一套线下实拍套餐，叠加后期精修，一共花了5800元，前后拍摄耗时整整两天。积极支持引导商业医疗保险与基本医保衔接互补、差异化发展，聚焦群众多样化需求，支持商保公司丰富产品供给，重点支持发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展等的商保产品，着力满足群众在基本医保之外的未被满足的保障需求，促进商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥补充保障作用。这两天的日程被排得满满当当：早起化妆，换好婚纱后赶赴外景地，在六月的烈日下提着裙摆跑了好几个场景。累是真的累，但拿到相册和迎宾海报后，她仍然觉得值得。“不光是成片能长久留存，拍摄那天发生的趣事、两个人一起磨合拍照的经历，都是很珍贵的回忆。 三是引导慈善组织等社会力量参与多元医疗救助保障工作。”阿雯说。在她看来，AI只能按照关键词套用固定的模板动作，却捕捉不到真人下意识的对视、低头偷笑、拥抱时自然依偎的松弛感。阿雯认为，仪式感和真实记忆是婚纱照最重要的灵魂。“好看的图片随时能修、能生成，但属于两个人独一无二的一天、面对面相处时记录下的心动瞬间，一旦错过就没法重来。健全多元化医疗救助体系，推进疾病应急救助、职工医疗互助、社会捐赠、慈善帮扶等协同参与，构建政府主导、多方参与、衔接顺畅、精准高效、可持续的多元化医疗救助体系，形成综合救助合力，着力减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。”她觉得，“婚纱照的本质是定格人生里的重要时刻，没了亲身参与的记忆，照片再好看也只是空洞的画面。”对于AI婚纱照这种轻量化纪念方式，阿雯并不否定。 问题四：“十五五”期间，如何通过深化支付方式改革促进“三医”协同发展和治理？ 回答：医保支付是基本医保管理和深化医药卫生体制改革的重要环节，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，也是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。“身边也有朋友选了AI婚纱照，它确实省钱省事，适合单纯想要氛围感图片发社交平台。“十四五”期间，国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，从试点探索、三年扩面走向全面覆盖，截至2025年末，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。但在我眼里，它更偏向趣味化纪念，没办法替代正式婚纱照。”阿雯的线下婚纱照主要用于婚礼迎宾大海报、签到台摆台、纸质精装相册、婚礼大屏循环播放，以及制作成相框挂在家里。2025年按病种付费结算出院人次占出院总人次的91.8%，较2024年增长约1.8个百分点。在阿雯看来，这些正式用途对画质和真实感要求更高，AI成片目前难以完全满足。阿雯做过对比：用于小尺寸电子请柬和手机朋友圈，AI成片确实够用，可一旦放大做成迎宾巨幅海报或打印成精装相册，问题就全暴露了。2025年按病种付费结算医保基金约9155.2亿元，占符合条件医疗机构结算住院基金（不含异地）的89.3%，较2024年增长约9.3个百分点。“AI原图分辨率有限，一放大就模糊发虚，细节糊在一起，撑不起婚礼现场这种正式、高清晰度的展示要求。 同时在促进“三医”协同发展和治理中实现“四个转变”，基金支付实现从“后付制”到“预付制”、从传统按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效，医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理。”而从成片细节看，阿雯认为，AI婚纱照仍有一定的优化空间：部分照片中的五官、神态与本人存在差异，双人合照偶尔也会出现手部细节或肢体衔接不够自然的情况；婚纱面料的纹理、首饰的光泽以及人物与背景之间的光影关系，有时也显得不够协调。 “十五五”期间，我们将全面贯彻落实党中央、国务院关于深化医保支付方式改革，优化结余资金使用政策的决策部署，以支付方式改革为抓手，推进三医协同发展和治理再上新台阶。放大细看，部分照片仍能看出生成痕迹，人物与背景的融合度、层次感和空间感也有待提升。
| 一是进一步提高按病种付费质效。相较于现阶段的AI生成服务，线下实拍在人物辨识度、现场光影和大尺寸输出等方面通常更具可控性。阿雯回忆，摄影师会引导新人放松表情，选服装、定场景、后期修图都能当面沟通，而且全程一对一跟进，精修过程中也可以根据两个人的具体情况进行沟通调整，尽量保留人物辨识度。
| 趋势实拍打底、AI补充 让新人拥有更多选择阿雯的坚持并非孤例。强化区域总额管理，动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制，完善按病种付费结余留用政策，提高病种付费改革技术的统一性和规范性。近期，我们也将印发病种付费3.0版分组方案，按照两年一调的原则，持续优化病种方案，更好回应临床关切，适应医疗技术服务发展。翻开各大电商平台AI婚纱商品的评论区，用户评价呈现出明显的两极分化：好评清一色夸赞“方便”“出片快”“精美”，差评则几乎全部集中在AI痕迹重、五官失真、画质模糊等问题上。
| 二是加快推进多元复合支付发展。巩固提升短期住院服务按病种付费改革效果，推动DRG和DIP付费融合发展。探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，一体推进本地异地支付管理规范化。从对基层医疗机构探索实行按人头与慢性病管理相结合的支付方式起步，稳妥开展门诊支付方式改革试点。
| 总结梳理各地对长期住院按床日付费的主要做法，研究完善相应技术规范，促进短期住院和长期住院支付方式相衔接。
| 推动中医优势病种按病种付费试点落实落地，发挥医保支持中医药传承创新发展作用。 三是发挥医保支付促进分级诊疗作用。
| 落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。分批明确基层病种范围，推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”。
| 而比画面翻车更深层的隐忧来自肖像隐私的安全隐患和模板的同质化问题。前者让不少用户在体验后担心自拍照被随意挪用，后者则带来了审美层面的尴尬：“这家店的古堡和那家店的古堡，除了色调差了几个饱和度，几乎是一个模子刻出来的。”模板共用、风格雷同，AI婚纱照在快速铺量的同时，也卷进了“千人一面”的困局。刘成比大多数从业者更早意识到了这些问题的紧迫性。
| 做好符合条件的基层医疗卫生机构医保定点管理，支持基层首诊、双向转诊制度建设，促进分级诊疗和优质医疗资源均衡布局下沉。他清楚，如果不能在用户体验和品控上建立起真正的壁垒，AI婚纱照很容易沦为一场“各家用同一套模板、拼谁更便宜”的消耗战。 我们将通过持续深化医保支付方式改革，更好保障群众获得优质医药服务，提高医保基金使用效率，促进医疗医保相向而行。 问题五：“十五五”时期，如何通过医药价格改革和集中采购保障群众获得质优价宜的医药服务？ 回答：“十五五”时期，国家医保局将坚持系统集成、协同高效，通过医药集中带量采购与医药服务价格改革“双轮驱动”，持续便利群众获得质优价宜的医药服务。因此，他在经营中格外注意肖像与版权风险的防控，建立了一套严谨的流程：客户照片单独存储在离线硬盘中，订单交付完成后，全部原图永久删除；仅在客户签署书面授权后，肖像才能用于门店宣传；对外展示的样片全部使用AI虚拟模特，店内场景、妆造模板均为团队原创，规避素材侵权纠纷。
| 面对行业普遍存在的同质化问题，他专门安排了一位设计师全职投入原创场景研发，同时依托平台担保交易和完善的售后退款机制，试图在价格战之外找到差异化的生存空间。 在深化医药集中带量采购方面，国家医保局将规范化常态化制度化推进，重点在扩围扩面、规则优化、落地提效3个方面持续发力。在刘成看来，AI的影响不会止步于婚纱照。婚礼电影、婚礼跟拍、电子请柬视频、开场短片等目前制作成本较高、需要专业团队配合的内容，今后也可能在制作过程中逐步引入AI辅助。
| 一是扩围扩面。稳步推进国家组织药品、高值医用耗材集采，同时指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购，在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕，逐步将临床用量大、价格虚高的药品、医用耗材品种纳入采购范围，减轻群众费用负担。“以前新人想拍一组电影质感的婚前短片，可能要攒好几万元的预算，还要协调摄影师、导演、后期剪辑人员的时间。
| 二是规则优化。按照党中央、国务院部署要求，坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”原则，优化完善采购规则，进一步提升集采产品与临床需求的匹配度，与药监部门协同做好中选产品质量保障，引导行业公平、理性竞争，坚决打击医药集采领域围标串标。现在用AI先快速生成风格参考和画面预览，看看感觉对不对，再决定要不要进入实拍和后期制作，整个决策链条会短很多。三是落地提效。”他说，这种“先预览、后实拍”的模式会让婚礼影像创作的试错成本大幅降低，也会让新人拥有更多选择空间。
| 至于AI会不会最终取代传统影楼，刘成的判断始终没有变过：他认为，AI婚纱照服务吸引了一部分更看重价格、效率和多样化场景的消费者，但两者并非简单的替代关系。
| 健全保供与履约机制，切实保障临床用药稳定。压实医疗机构优先配备使用中选产品责任，同时兼顾群众多元化用药需求。“线下拍摄保留的是正式纪念和真实情绪，AI负责的是拓展虚拟场景、丰富风格变化、生成社交传播素材。未来新人们的选择，可能根本不是二选一，而是实拍打底、AI补充。完善集采配套措施，推进集采中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店，扩大群众可及范围；推进集采药品医保与医药企业直接结算，提高医疗机构回款效率，赋能企业发展。”刘成说。
| （记者 王婧懿 实习生 冯丽娜 统筹/林艳 张彬）。 在医药服务价格方面，国家医保局将稳步推进医疗服务价格改革，健全药品价格形成机制，纵深推进药品耗材价格治理。一是深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全药品价格形成机制的若干意见》，实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，在一定时期内保持价格相对稳定。加强数智化赋能医药价格监测治理，推动多渠道药品比价，充分发挥网络药店药品价格发现功能，全面推开优化量价比较指数和比价小程序，引导定点药店药品价格保持在合理区间。常态化执行“红黄标”预警标识，用柔性治理的方式，提醒医疗机构优先选用性价比更高的药品耗材。二是加快建成并运用全国挂网耗材价格一览表，加强耗材价格监测预警，将群众关切的量大价高、流通加价多的医用耗材，分批纳入价格治理范围。指导各地统一规范医用耗材挂网规则，引导医用耗材价格合理形成。三是全面深化医疗服务价格形成机制改革，着力推动在全国范围内建立新的医疗服务价格形成机制，加强医疗服务价格宏观管理，常态化运行医疗服务价格动态调整机制，推进统一全国价格项目，建立医疗服务价格预立项制度，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。 问题六：“十五五”期间，医保部门在持续做好保基本的同时，对支持医药领域创新有什么考虑？ 回答：医保部门始终坚持真支持创新、支持差异化创新的导向，将在保障好基本需求同时，发挥战略购买作用，积极主动支持创新。 《规划》提出，支持创新药高质量发展，加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行企业自评创新程度和临床价值，积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药，在上市初期即可形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定。 在医疗服务价格方面，探索建立医疗服务价格预立项制度，根据临床需要和服务产出等因素及时新增或优化价格项目。用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。 在支付方式改革方面，动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制。
| 在长期护理保险方面，积极促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。 在商业医疗保险发展方面，积极支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。 问题七：“十五五”时期，如何进一步管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，更好维护医保基金安全？ 回答：“十五五”时期，国家医保局将深入贯彻党中央、国务院决策部署，全面落实《规划》要求，着力构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。具体将重点抓好以下三个方面： 一、重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势 一是推动监督检查全覆盖。
| “十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县。
| 二是持续丰富监督检查形态。检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合；机构选取上，直接指定与随机抽查相结合；检查形式上，“明察”与“暗访”相结合；覆盖范围上，全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。三是强化处置整改。综合运用协议、行政、支付资格管理等方式依法处置各类违法违规使用医保基金行为，对涉及欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。同时，强化举一反三，通过恳谈、约谈、警示教育等方式督促全面自查。 二、技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网 一是健全大数据监管模型矩阵。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种为重点，力争用5年时间形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。二是完善事前事中事后全流程智能监管体系。推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。
| 持续丰富完善国家版“两库”及时下发地方，并有组织有计划地向社会公开，赋能各级医保部门和广大定点医药机构。推动监管关口前移，强化事前提醒，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。三是创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。聚焦药品追溯码监管应用，全链条治理倒卖“回流药”历史性顽疾。
| 基于“一病一档”、医保影像云、全病历数据采集等，创新拓展“人工智能+医保监管”实践路径，推动实现全链条、智能化、穿透式监管。 三、源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制 坚定不移推进各项医保基金监管制度改革落地实施，健全科学完备的法律制度体系，完善高效管用的监督检查机制，坚持宽严相济的治理机制，建立激励约束并重的信用管理机制，健全协同有力的衔接联动机制，构筑全民参与的社会监督机制，积极推进滴灌的教育引导机制，持续深化源头治理，牢牢守住医保基金安全底线。 问题八：“十五五”时期，医保经办管理和服务如何更好解决人民群众的疾病医疗后顾之忧，如何更好赋能医疗卫生事业发展？ 回答：“十四五”期间，医保公共服务持续优化，参保人员待遇享受260.1亿人次，涉及资金结算超13.6万亿元，人民群众获得感、幸福感稳步提升。“十五五”时期，医保部门将坚持以人民为中心的发展思想，持续完善医保经办管理服务，全力推动医保公共服务提质增效，不断提升医保基金使用质效，实现“群众得实惠、基金提效能、机构减负担”的良性循环。 第一方面，多措并举推动医保服务提质升级，让群众就医报销更省心。一是体系更完备。推进医保强基工作，着力构建覆盖全国乡镇（街道）、村（社区）的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设，促进便民服务下沉延伸，打通服务群众的“最后一公里”。二是办事更高效。
| 丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范，为老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体提供更加贴心便利的服务。深化医保领域“高效办成一件事”，在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程。
| 三是服务更智能。
| 全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。
| 加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。四是报销更舒心。扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。
| 不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定。全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。第二方面，持续提升医保基金使用质效，助力医药卫生事业健康发展。一是即时结算范围更广。推动实现即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上，让更多医药机构享受“结算准、拨付快”的改革成效。二是基金预付力度更大。
| 支持基金运行良好的统筹地区，按规定适当提高预付资金规模，医保预付规模可统筹增加到2个月左右，有效缓解医药机构资金周转压力。三是基金清算速度更快，2028年实现全国所有统筹地区在3月底前完成上年度清算。扩大按季度清算覆盖范围，推动更多资金在日常结算中拨付，努力将清算资金占全年基金拨付的比例降低至3%左右，加快释放管理服务红利。四是管理精准化程度更高。持续完善定点医药机构协议管理，对负面行为实行清单管理，推进协议管理电子化。进一步健全优化经办全流程智能审核规则，提高事中费用审核精准性，切实规范医药服务行为，守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。 问题九：“十五五”时期，医保助力基层能力提升有哪些新举措？ 回答：“十五五”期间，我们将协同卫生健康部门实施医疗卫生强基工程，着眼于发挥医保支付赋能基层发展作用，全面推进医保助力基层医疗卫生专项行动。一是强化定点管理。把符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。二是优化价格管理。
| 落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，合理调整不同级别医疗机构中均质化程序高的医疗服务项目价格差距，引导患者基层首诊。
| 三是完善医保报销政策。指导地方完善不同等级医疗机构差异化报销政策，报销政策向基层倾斜。四是支持紧密型县域医共体建设。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，合理确定职工医保和居民医保支出总额。五是明确基层病种范围。推进基层病种在统筹区内不同等级医疗机构“同病同付”。六是提升医保系统基层服务能力。推进医保强基工作，构建覆盖全国乡镇（街道）和村（社区）的基层医保服务网络，鼓励基层医保服务站点配置终端设备，促进医保便民服务拓展延伸。
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